人工智能和算法：医疗索赔处理的另一面

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作者：Corliss Collins，BSHIM，RHIT，CRCR，CSM，CCA，CBCS，CPDC



人工智能 (AI) 和收入周期管理 (RCM) 是医疗保健行业的热门话题。在所有支付和报销模型中优化 RCM 可以减少开销并提高准确性，从而使您的 RCM 员工能够专注于财务咨询和其他需要与患者进行个人互动以及进行事前和事后文档和编码审计的重要领域。本文介绍了首席财务官 (CFO) 和其他 C 级高管需要了解的有关 AI 效率和彻底改变您的 RCM 流程的知识。

收入周期管理合规性

收入周期管理涉及管理与医疗保健服务相关的财务交易 加拿大电报数据 的复杂流程。人工智能 (AI) 自动化和索赔处理算法用于编码、计费和付款，旨在减少计费错误并最大限度地恢复收入。付款人已经在实施人工智能作为拒绝不当编码索赔和检测潜在欺诈和滥用的解决方案。

在当今的环境下，供应商必须提高效率并降低运营成本，而收入周期经理则有责任了解并提前解决可能导致潜在合规问题的根本原因。当我们探讨下面讨论的一些更常见的计费和报销合规性根本原因时，很明显，人工智能和先进技术可能是值得考虑的解决方案，但如果人工智能算法没有按预期执行怎么办？

收入周期管理编码编辑错误

付款人实施的是Medicare 的 NCCI 编辑（国家正确编码倡议），这是一种旨在最大限度地减少付款人不当付款的编码编辑。它们包括程序到程序(PTP) 编辑和医学上不太可能的编辑(MUE)。自动编码编辑错误（自动预付款编辑）对 RCM 计费、索赔处理和收入运营有重大影响。由于付款人正在这些领域推进其技术，因此对于提供商来说，提高计费准确性并实施具有成本效益的技术以保持合规性非常重要。

与编码相关的编辑错误源于由人类智能设计或编写的不当编程编辑和基于规则的算法。这些问题可能存在于您的实践管理系统中，也可能发生在更新过程中。这些无意的缺陷可能会导致索赔被滞留在医疗索赔清理器中，并且无法及时提交给付款人。这会导致付款延迟、现金流问题、手动检测和纠正以及合规性问题。

以下是一些可能出现编码编辑错误的原因以及检测系统故障对 RCM 过程至关重要的原因示例：

编码错误：错误的主要原因之一是编码错误。这可能涉及使用错误的 CPT（当前程序术语）或 HCPCS（医疗保健通用程序编码系统）代码。
捆绑问题：当流程或服务被视为捆绑在一起而不应单独计费时，通常会发生 PTP 编辑。
例如，如果综合服务包含不应单独计费的特定组件，则尝试这样做将触发 PTP 编辑。
互斥程序：当两个程序互斥时，也会出现 PTP 编辑，这意味着它们不应该在同一次遭遇中执行。
对两种程序进行计费都会触发编辑，如果需要计费，则可能触发审计。
频率限制：MUE 限制特定服务在给定时间范围内的计费次数。付款人编辑还会查找索赔中每行项目的不适当单位数。
当提供商尝试对超出这些限制的服务收费时，就会发生错误。
文档缺陷：错误也可能源于文档缺陷。
如果医疗记录不支持所收费的服务或缺乏足够的细节，则会触发自动编辑。
升级编码或解除捆绑：有时会由于有意或无意的升级编码而发生错误。
例如，针对比实际提供的服务更复杂或更昂贵的服务进行计费；或拆分（对应一起计费的组件分别计费）。
系统故障或错误：有时，由于计费系统出现故障或错误，可能会出现编辑错误。